Трактовка результатов пробы Манту

Классификация результатов пробы Манту
Реакция считается:
- отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
- положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;
- гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).
Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.
- Ложноотрицательные реакции – у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:
- Анергией – то есть неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина - 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;
- Недавним инфицированием – в течение последних 10 недель. В данной ситуации в США рекомендуется повторить пробу спустя 10 недель, после исключения вероятных факторов инфицирования;
- Слишком малым возрастом – дети младше 6 месяцев просто неспособны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.
- Ложноположительные реакции – такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция, либо прививка, сделанная менее 1 мес. назад. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:
- гиперергическая или выраженная реакция;
- долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
- недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
- имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
- наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.
Следует оговориться, что в США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция в связи с имеющимся иммунитетом, вызванным прививкой БЦЖ, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от факта прививки.
«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:
- появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
- усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
- гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
- реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.
Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.
«Бустерный» эффект пробы Манту – эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.
Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.
Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?
Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной и поголовной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.
Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.
При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).
Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.
Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.
Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.
При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:
- впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;
- увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;
- стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
- гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;
- инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации;
Наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.
В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.
Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.
Положительная проба Манту, что из этого следует?
Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.
Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза - считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».
Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.
Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.
Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.
Мы нашли это тут: http://www.privivka.ru/vaccination/children/mantoux/result.php

Все о пробе Манту

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.
История туберкулинодиагностики
Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза – палочка Коха.
Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.
Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы - внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.
Что такое туберкулин?
Смысл туберкулина – «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей – именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.
И опять немного истории. Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха – это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.
Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.
Что такое реакция Манту?
Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-Лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха.
Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.
Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном). Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту.
Выше представлен несколько упрощенный биологический механизм реакции Манту. Следует помнить, что на результат реакции могут влиять, помимо имеющихся аллергических заболеваний, недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы - фаза менструального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожи; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.
С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме палочки Коха.
Зачем нужна проба Манту?
Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.
Реакция (проба) Манту нужна для:
- выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
- выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
- диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;
- отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.
Противопоказания к постановке пробы Манту
Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.
Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.
Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:
- кожные заболевания,
- острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
- аллергические состояния,
- эпилепсия.
Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Реакция Манту и прививки
Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций.
В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.
Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае првоедения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.
Как ставится проба Манту?
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.
Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».
Как ухаживать за «пуговкой»?
Самый простой ответ – никак. Во всяком случае, до момента оценки результатов. Не надо мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал «пуговку». Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу.
После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.
Как оцениваются результаты?
«Неважно как проголосовали, важно, как подсчитали» - авторство этой расхожего высказывания о выборах приписывают Сталину. Нельзя не согласиться с вождем – самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное – выводы из результата оценки пробы.
После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи – т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией – она более плотная.
С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов, тем больше будет инфильтрат (папула).
Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.
Существует несколько «версий» постановки и оценки результатов пробы Манту. Строго говоря, туберкулин можно вводить несколькими способами – накожно (реакция Пирке), внутрикожно (обычная Манту) и с помощью пластиковых аппликаторов, на заостренных концах которых наносится туберкулин (в дополнение могут наноситься другие вещества для одновременной постановки других проб).
Мы остановимся на двух подходах к оценке результатов – российском и американском. Следует сразу подчеркнуть, что помимо методов оценки отличаются и методы постановки. Так в отечественной практике пробу Манту ставят с 2 ТЕ, в то время как в США ставят пробу с 5 ТЕ. Американский метод оценки отличается учетом степени риска инфицирования туберкулезом данного пациента, в зависимости от этого трактуется и размер инфильтрата.

Мы нашли это тут:http://www.privivka.ru/vaccination/children/mantoux/

Книги о детском здоровье

Вот еще две хорошие книжки о детях, мы нашли их тут: http://bookz.ru/search.php

 

Календарь профилактических прививок

 

ВОЗРАСТ

 

 НАИМЕНОВАНИЕ ПРИВИВКИ

 

 ПРИМЕЧАНИЕ:

 
Новорожденные (в первые 12 часов жизни)

 

 Первая вакцинация против вирусного гепатита

 

 1. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

 

2. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1–2-12 месяцев.

 

3. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0-1-6 месяцев.

 

4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет ранее не привитым или получившим только одну прививку.

 

5. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям.

 

6. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобатериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

 

7. Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

 

8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

 
Новорожденные (3-7 дней)

 

 Вакцинация против туберкулеза

 
1 месяц

 

 Вторая вакцинация против вирусного гепатита В

 
3 месяца

 

 Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

 
4, 5 месяца

 

 Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

 
6 месяцев

 

 Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В

 
12 месяцев

 

 Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

 
18 месяцев

 

 Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

 
20 месяцев

 

 Вторая ревакцинация против полиомиелита

 
6 лет

 

 Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

 
7 лет

 

 Ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка

 
13 лет

 

 Вакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)

 
14 лет

 

 Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Ревакцинация против туберкулеза. Третья ревакцинация против полиомиелита

 
Взрослые

 

 Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

 

Мы нашли это тут: http://medi.ru/doc/731251.htm

 

Как оформить загранпаспорт

Как замечательно, что многое меняется в лучшую сторону! Теперь оформить загранпаспорт можно практически не выходя из дома!!! 

Для этого нужно:

1. Зарегистрироваться на Портале Госуслуг: www.gosuslugi.ru (для этого понадобится ИНН, паспортные данные, номер СНИЛС)

2. Получить на почте заказное письмо с кодом активации, после чего активировать свою учетную запись на портале (примерно через 7-10 дней с момента регистрации на сайте)

Как заменить (поменять) права при истечении срока действия прав

Вы
сможете перед обращением в подразделение ГИБДД для сдачи экзаменов,
получения, замены либо восстановления водительского удостоверения
подготовить и распечатать квитанцию для оплаты государственных пошлин и
получить справочную информацию.

Список необходимых документов

  1. Заявление о выдаче водительских удостоверений (оригинал, 1 шт.) 
  2. Документ, удостоверяющий личность гражданина с отметкой о регистрации по месту жительства (оригинал, 1 шт.) 
  3. Водительское удостоверение заявителя (оригинал, 1 шт.) 

Маски для ног

Маска для ступней из свежего чистотела: взять чистотел свежий, пропустить через мясорубку или размельчить в блендере и полученную кашицу положить компрессом на ступни, сверху - пленку, и на пленку надеть носочки. Держать ночь, утром огрубевшая кожа смывается даже не пемзой, а просто жесткой мочалкой.

Яблочный уксус от звездочек и от целлюлита на ногах: натирать ноги от колена вверх к бедру вечером после душа каждый день. За 2 недели "звезды" должны значительно посветлеть, никакого раздражения не наблюдается, только запах.

Лимон для локтей и коленок: остатками лимона полезно натирать локти и колени. Не смывать.

Средство от трещин на ступнях: взять 1 ст. л спирта, 1 ст. л касторового масла, 4 ч. л талька, 1 ч. л. цветков ромашки, измельченных в порошок. Вымыть ноги в тёплой воде с мылом, потереть ступни пемзой лёгкими вращательными движениями. Тщательно вытереть ноги. Трещинки смазать сначала спиртом, затем касторовым маслом. Смешать тальк с ромашкой, припудрить этой смесью ноги.

Творожная маска для ступней: заварить 6 фильтр-пакетов листьев мяты перечной в 2-х литрах кипятка. Остудить. Из настоя сделать ванну для ног - 20 минут. После ванны пятки обработать пемзой или скрабом и нанести на все ступни маску на 20 минут, затем смыть теплой водой. Состав маски: 2 ст. ложки творога + 2 ст.л. сметаны + 2 ст.л. меда. На 20 минут.

Маска из касторки для смягчения пяток: на ночь смазать пятки касторовым маслом, завязать полиэтиленом и сверху одеть носки. Майонез для ухода за кожей ступней: надо в течении недели, на ночь, смазывать ноги оливковым майонезом, можно обвернуть пленкой и надеть носки, так спать всю ночь. Утром смыть. Ступни делаются как у младенцев.

Хозяйственное мыло от трещин на пятках: если у кого-то трескаются пятки (особенно в возрасте), то нужно на ночь натирать их хозяйственным мылом, отечественным, 72%. Утром помыть под струей воды.

Капустный компресс от трещин на пятках: взять лист белокочанной капусты, обить его слегка молотком для мяса или обычным, чтобы лист помягче стал и посочнее. Наложить лист на ступню, сверху пакетик или пленку пищевую и в носок - лучше шерстяной. Держать ночь.

Мы нашли это тут: http://www.web-zdrav.ru/index.cgi/fitocosmetic?id=35284

Маски для рук и ногтей

Маска для умягчения кожи на локтях (если кожа грубоватая или сухая): смешать 1 чайную ложку мелкой соли, 0,5 чайной ложки соды, 1 чайную ложку сливок или жирной сметаны, 1 чайную ложку лимонного сока и 1 чайную ложку перекиси водорода. Распарить локти, намазать их смесью и замотать целлофаном на 45 минут. Смыть и намазать жирным кремом. Достаточно 1-2 процедуры и кожа будет бархатной.

Маски для шеи, декольте и груди

Маска для шеи из теста: раскатать дрожжевое тесто, растянуть его руками и положить на шею. Держать примерно 30 мин., пока тесто не затвердеет.

Фитомаска для шеи и на область декольте для сухой увядающей кожи: свежие листья крапивы, рябины, петрушки, смородины, лепестки жасмина и розы, взятые в равных соотношениях, пропустить через мясорубку. 50 гр. маргарина, 10 гр. пчелиного воска, 1 столовую ложку растительного масла распустить на пару. Добавить к смеси 1 чайную ложку масляного раствора витамина А и 10 гр. измельченных растений. Смесь тщательно растереть и нанести на кожу на 20 мин. Смыть теплой водой.

Оливковое масло, соль, молоко: для начала вернем шее ее прежний здоровый вид. Взять оливковое масло, соль и молоко. Две недели необходимо каждый день делать процедуры по 15 минут перед сном.

1 день: разогреть масло до тепло горячего состояния. Протереть обильно шею. На ладонь насыпать соли и круговыми движениями от ключицы до подбородка растереть шею до легкого покраснения. Потом наложить горячий компресс. Сложить салфетку или марлю в несколько слоев, смочить в молоке наполовину разбавленном горячей водой и прикладывать это к шее. Держать компресс пока тепло. В заключении ополоснуть шею прохладной водой. Шею мыть прохладной водой, по направлению от затылка.

2 день: нагреть оливковое масло, смазать шею, наложить слой непромокаемой бумаги и туго обмотать сверху салфеткой или вафельным полотенцем. В течении 15-20 минут ходить с этим компрессом. 1 и 2 день чередуем. Так две недели каждый вечер. Шея хорошо впитывает масло, гораздо лучше чем лицо и руки, поэтому остатков масла на ней практически не бывает.

Маска от морщинок в нижней части зоны декольте: сварить картошину, размять, добавить 1 ч. л. меда, 1 ч. л. сливок, растительное масло - 50 мл. Массу на 20 мин нанести на декольте. Потом всё это снять спонжем и протереть тоником. Делать 1 раз в неделю.

Мы нашли это тут: http://www.web-zdrav.ru/index.cgi/fitocosmetic?id=35092

Пилинг для тела

Пилинг морской солью: такой пилинг укрепляет соединительные ткани, стимулирует циркуляцию лимфы и одновременно устраняет омертвевшие частички ороговевшей кожи, которые мешают ей нормально дышать. Взять две-три столовые ложки морской соли и смешать с небольшим количеством сливок. Полученной массой слегка протереть кожу, смыть под теплым душем и смазать кожу питательным лосьоном для тела с добавками из водорослей.

Ванны для тела

Ванны с морской солью: размешать в воде 350 гр. натуральной морской соли и полежать в получившемся "море" минут 15-20. Эта процедура стимулирует обмен веществ. Курс состоит из 10-12 ванн через сутки. Кожа станет более гладкой и эластичной. При этом температура соляного раствора для ванн должна быть не выше 36-37°.

Ванна Клеопатры: взять 1 литр можайского молока, или натурального коровьего, добавить мед 200-300 гр. смешать, подогреть и вылить в ванну.

Ванна с хной и чаем: в трехлитровую банку положить три столовые ложки черного чая, две столовые ложки хны с горкой. Заварить крутым кипятком. Настоялось минут 15, эту водичку буро-зеленого цвета предварительно процедив вылить в ванну. Ванна может слегка покраситься, но потом благополучно отмывается моющим средством.

Ванна с оливковым и апельсиновым маслом против целлюлита: развести в оливковом масле несколько капель апельсинового масла и все это вылить в ванну. Постепенно целлюлит уменьшится. В процессе приема ванны кожу будет пощипывать и это хорошо.

Ванна с лавровым листом: 10-12 листиков заварить крутым кипятком на 20-30 мин. и добавить этот настой в ванну. Результат: действует успокаивающе не только на душевное состояние, но и на кожу.

Ванна, которая расслабляет, снимает мышечное напряжение, и боль в мышцах: состав

- 8 стаканов воды;

- 1 стакан ягод и иголок можжевельника;

- горсть листьев эвкалипта;

- 1/2 стакан цветов и листьев лаванды;

- 1 ст. ложка гвоздики;

- 2 палочки корицы;

- кожура 1 апельсина.

Полученную смесь довести до кипения и варить на медленном огне 15-20 минут. Затем процедить и вылить в теплую ванную.

Мандариновый каприз (ванна): состав

- 5 капель масла мандарина;

- 3 капли масла лаванды;

- 1 капля хвойного масла (пихтового и т.п.);

- горсть свежей кожуры мандарина;

- 1/2 столовой ложки масла жожоба (можно опустить за отсутствием). Добавить полученную смесь в ванную.

Запах цитрусовых поднимет вам настроение, освежит и снимет усталость. Мандариновое масло идеально подходит для предотвращения образования акне, способствует заживлению шрамов и растяжек.

Ванны для тела и паровые ванночки для лица из трав: для различных типов кожи используются следующие травы и цветы.

Нормальная кожа: ромашка, герань, лаванда, иланг-иланг.

Чувствительная кожа: ромашка, лаванда, роза, цветы апельсинового дерева, фиалка душистая.

Сухая кожа: шалфей мускатный, сандал, алтей, роза.

Жирная кожа: календула, лимон, базилик, можжевельник, шалфей.

Из подходящих вам трав вы можете сделать настой, заварив их предварительно, и вылить его в ванную. Кроме этого, собрав травы в марлю, можно привязать полученный мешок к крану, вода будет проходить через них перед тем как попасть в ванную.

Чтобы сделать паровую ванночку для лица необходимо залить кипятком 1/4 стакана сухой травяной смеси, покрыть голову полотенцем и сделать 10 минутную ингаляцию.

Ванна для мягкой и шелковистой кожи: чтобы кожа была мягкой и шелковистой нужно вечером принять душ, в чистое сухое тело (от ступней до шеи) втереть оливковое или другое растительное масло. Предварительно в ванну налить теплой воды - средняя температура. После того, как все тело будет в масле принимать ванну и лежать там не менее 15-20 минут, массируя кожу и еще больше втирая масло. После ванны можно смыть масло мыльной водой, а можно просто промокнуть полотенцем. После такой ванны лучше лечь спать. Кожа становится мягкой и нежной.


Мы нашли это тут: http://www.web-zdrav.ru/index.cgi/fitocosmetic?id=35083

Маски для проблемной кожи

Мед, календула: хороший эффект при лечении угрей, сыпи и жирной кожи дает смесь из 1 чайной ложки меда и 1 чайной ложки настойки календулы на стакан кипяченой воды. Полученную смесь ватным тампоном нанести на кожу лица после умывания, а через полчаса ополоснуть лицо прохладной водой.

Масло чайного дерева: смазать угорь маслом чайного дерева.

Дрожжи: присушить прыщи - сухие дрожжи развести кипяченой водой до кашицы нанести на лицо и оставить до высыхания (не разговаривать, не улыбаться), потом смыть теплой водой.

Маски для нормальной кожи

Маски - общие рекомендации: время для лучшего усваивания масок и любых косметических процедур это с 10 до 12 часов (утром), с 16 до 18 часов и вечером с 22 до 23.

Замороженный сок арбуза: протирать таким кубиком лицо, оставить на 10 минут как маску, потом умыться.

Маска из сливок для нормальной кожи: взять по 1,5 ч. л. лимонного сока и сливок + 5 капель 5%-ной перекиси водорода. Перемешать и нанести на лицо ватным тампоном. Через 30-40 мин. смыть теплой водой.

Лимон и мед при сухой и нормальной коже лица: сок одного лимона смешать со 100 гр. меда. Для густоты можно добавить немного толокна или картофельной муки. Нанести на лицо на 10-15 минут. Смыть прохладной водой.

Для бледной кожи лица маска из соли с медом (кроме кожи с сосудистыми звездочками): 1 ч. л. мёда + 1 ч. л. соли смешать до образования белой пены и нанести на лицо. Держать на лице не менее 20 мин. После такой 20-ти минутной маски кожа выравнивается, очищается, поры стягиваются. Делать не чаще 3-х раз в неделю. Курс расчитан на 3 недели, т.е. нужно сделать 9-10 масок.

Маска-скраб из геркулеса, миндаля, сухого молока: размолоть геркулес в кофемолке, отдельно размолоть миндаль, смешать эти компоненты 1:1, добавить немного сухого молока. Добавить немного теплой воды, чтоб получилась консистенция сметаны. Слегка массируя нанести на лицо минут на 5-7, смыть водой.

Шоколадно-сливочная маска для лица для сухой и нормальной кожи: растопить на водяной бане немного горького шоколада (какао не менее 70%), добавить немного жирных сливок, чтобы была консистенция густой сметаны, остудить и нанести теплую маску на лицо, шею и т.д. на 10 мин.

Маска-компресс из отвара листьев черной смородины для нормальной и жирной кожи лица: залить 10-15 листьев черной смородины 1/2 ст. кипятка, через 15-20 мин. процедить и добавить 1 ст.л. сока ягод. Смочить в настое марлю, сложенную в несколько слоев, наложить ее на лицо на 20 мин. После снятия - ополоснуть водой комнатной t. Смягчает кожу, оказывает отбеливающий эффект, усиливает обменные процессы в коже. Курс - 15-20 масок, по 2 р. в неделю.

Хлебная маска для любого типа кожи: взять кусочек белого хлеба, срезать с него корку и залить мякиш молоком. Когда хлеб размокнет, размять его до густоты сметаны. Полученную массу нанести на кожу лица. Через 15 минут маску смыть водой.

Яблочно-морковная маска для любого типа кожи: натереть на терке 0,5 моркови и 0,5 яблока, добавить 1 ст.л. творога. Все компоненты тщательно размешать, положить на лицо. Держать 15 минут, а затем тщательно смыть.

Медово-овсяная маска: заварить кипятком овсяные хлопья, добавить в них немножко оливкового масла и меда. Наложить на лицо. Мед тем, у кого сосуды расположены близко к поверхности кожи противопоказан. При жирной коже маску готовить без оливкового масла.

Увлажняющая маска из молока (сливок) и вареного картофеля: маска готовится из размятого вареного картофеля с молоком (для жирной кожи) или сливками (для сухой кожи). Смесь должна быть теплой.

Маска из толокна для любого типа кожи: 2 ст.л. толокна залить 100 мл горячего молока и добавить 10-20 капель оливкового масла. Нанести маску на очищенную кожу лица и оставить на 15 минут, после чего смыть теплой водой.

 Медовые маски: Внимание! Мед не рекомендуется при капиллярной сетке!
- 1 ст. л. меда смешать с 1 ст. л. толокна и 2 ст. л. молока.
- мед (2 ст.л.) смешать с 2 ст. л. муки и 1 яичным белком, нанести на лицо с помощью плоской кисти и держать до полного засыхания, потом смыть - сначала горячей, а потом холодной водой. Эта маска питает и тонизирует, но часто ее делать не следует.
- 2 ст. л. меда смешать с 1 ст. л. очень крепкого чая и 2 ст. л. измельченных овсяных хлопьев, добавить воды до получения более-менее густой консистенции, и все слегка подогреть на пару. Полученную теплую массу нанести на лицо толстым слоем, накрыть бумажной салфеткой, а сверху полотенцем. Держать 20 минут.

Маски из моркови:
1. Морковь натереть на мелкой терке, тщательно смешать с 1 желтком, добавить по 2-3 капли свежевыжатого сока лимона и растительного масла. Довести смесь до консистенции сметаны и нанести на кожу лица на 15-20 минут. Затем смыть теплой водой.
2. Натереть на терке 2 свежие моркови и смешать с 2 ст.л. картофельной муки и 1 яичным желтком. Полученную массу нанести на тщательно очищенную кожу лица. Маска повышает сопротивляемость кожи неблагоприятным условиям внешней среды, а также улучшает цвет лица и разглаживает морщины.

Травяная успокаивающая маска: взять по 1 ч. л. сухих трав - ромашки аптечной, подорожника и мяты. Смешать травы, залить их стаканом крутого кипятка и варить на слабом огне 10-15 минут, затем процедить и добавить, помешивая, 1 ч. л. картофельного крахмала. Маску нанести на кожу лица, предварительно смазав его питательным кремом, оставить на 20 минут, а затем смыть водой комнатной температуры, после чего лицо вновь смазать питательным кремом.

Помидорная маска для любой кожи: смешать тертый помидор с небольшим количеством крахмала до получения кашицы, добавить несколько капель растительного масла.

Овсяные хлопья и молоко для любой кожи: 2-3 ст. ложки овсяных или пшеничных хлопьев залить горячим молоком. Остывшую массу нанести на лицо на 15-20 минут, смыть прохладной водой. 

Мы нашли это тут: http://www.web-zdrav.ru/index.cgi/fitocosmetic?id=35042

Отбеливание зубов

Вода, сельдерей, петрушка: кроме того, что дважды в день нужно чистить зубы щеткой и зубной нитью, надо еще пить больше воды. Это обеспечит достаточное выделение слюны, которая хорошо смывает с зубов остатки пищи и обладает обеззараживающим и противовоспалительным действием. Полезно также прополаскивать рот после каждого приема пищи кипяченой водой. Поэтому лучше питаться в строго определенное время и после каждого приема пищи полоскать рот.

Маски для ухода за кожей век

Маска из сырого картофеля: быстро очистить картофелину, пропустить через комбайн или натереть на терке, разделить на две части, завернуть в марлю и наложить на веки на 15-20 минут. Затем смыть прохладной водой, чаем или настоем ромашки. Если не хочется возиться с теркой, можно просто нарезать картофель на круглые тонкие дольки и обложить ими веки.

Маска от морщинок под глазами из картофеля и сливок: тертый сырой картофель смешать со сливками, прилечь и нанести смесь на нижние веки. А на верхние положить тампоны, смоченные крепким чаем. Уже через 15 минут глаза заблестят, а кожа станет удивительно гладкой и молодой.

Маска от морщинок у глаз из белка, меда и овяной муки: смешать один белок со столовой ложкой меда и столовой ложкой овсяной муки. Наложить на веки на 20-30 минут, смыть водой.

Маска от синяков под глазами из белого хлеба с молоком: мякиш белого хлеба смешать с молоком, через 5 мин. нанести под глаза на 15 мин., делать через день.

Маски из петрушки для кожи век:

1) Смешать 2 чайные ложки сметаны с 1 чайной ложкой растертой петрушки. Смесь накладывать на 20-30 минут, затем смыть холодной водой. Применяют при отечности век.

2) Маска с корнями петрушки. Корни петрушки пропускают через мясорубку или измельчают на мелкой терке. Кашицу накладывать на глаза на 15-20 минут, затем смыть теплой водой. Применяют при отечности век.

3) Настой зелени петрушки. 1 столовую ложку зелени петрушки залить 200 мл кипятка. Когда температура настоя снизится до комнатной, процедить его через марлю, пропитать им ватный тампон и прикладывать к глазам на 10 минут. Применяют при отечности и покраснении век.

4) Отвар из петрушки. 50 гр. зелени петрушки залить 500 мл воды, кипятить 15 минут, затем процедить. Ватные тампоны окунают в теплый отвар и прикладывают к закрытым глазам на 1-2 минуты. Тампон должен прикрывать глаза от бровей до скуловой кости. Процедуру повторить 3-4 раза, смачивая тампоны в теплом отваре. В конце процедуры надо сделать холодный компресс, кожу подсушить и нанести жирный крем. Эта процедура оказывает очень хорошее успокаивающее, освежающее действие на воспаленные глаза.

Маска от морщин под глазами: 50 мл оливкового масла смешать с 10 мл масляного раствора витамина Е и каждый вечер вбивать смесь подушечками пальцев в кожу вокруг глаз в течение 5 мин.Затем тщательно удалять излишки масла бумажной салфеткой.

Маска из виноградного сока для уставших глаз: полезно питать глаза виноградным соком. Разрезать виноградинку и провести по нижнему веку глаза. Глаз получает натуральное питание.

Маска из картошки и петрушки от морщин под глазами: запарить половинку натёртой вареной картофелины отваром петрушки и чуть капнуть растительного масла, выложить все это на кусочки марли и положить маску на глаза на пол часа перед сном.

Мы нашли это тут: http://www.web-zdrav.ru/index.cgi/fitocosmetic?id=35103

Страницы

Другие советы